水痘的表现及治疗

病原体：

病毒在感染的细胞核内繁殖，形成嗜酸性包涵体，病毒存在于疱疹的疱浆内，血液和咽分泌物中，通过接触或飞沫传染，传染性极强，易感者于接触后约90%发病。病毒在体外生存能力很弱，能被乙醇灭活，1次患病可获终身免疫。

现代医学病理：

病毒经口鼻进入人体，首先在呼吸道粘膜细胞内繁殖，然后进入血液产生病毒血症。水痘的疱疹只限于表皮的棘状细胞层，有退行性病变和细胞内水肿，形成囊状细胞，由于细胞的裂解、液化、和组织液的涌入，形成单房性水疱疹（天花则形成多房性疱疹），真皮层有毛细血管扩张和音核细胞浸润。粘膜疹病变与皮疹相似。

中医病因病机分析：

中医认为本病为外感时行邪毒，多由口鼻而入，蕴郁肺脾。肺合皮毛，主肃降，外邪袭肺，宣降失常，初期多见肺卫症状，如发热、咳嗽、流涕等。若肠胃伏有湿热，或病毒深入时，则可出现气分症状。脾主肌肉，邪毒与内湿相搏，外发肌表，帮故有水痘布露。本病多属于风热轻证，时行邪毒清透即解。因本病邪毒一般只伤及卫、气分，窜入营血的甚少，故病情较天花、麻疹为轻，预后良好，变证险证也少。少数患儿因毒热炽盛，内犯气营，甚或营血受累，重的可伴有高热、烦躁、面赤，痘点稠密，色赤，紫暗等重症。

临床表现：

潜伏期：7-17天。

前驱期：起病急，幼儿前驱期症状常不明显，开始即见皮疹。年长儿常有发热，可达39-40℃，常伴有全身不适，食欲不振，可见前驱疹如猩红热或麻疹样皮疹，24小时消失。

发疹期：在起病当日或第2日出现，初起为红色斑丘疹，数小时后很快变为水疱疹，直径0.3-0.8mm水滴状小水疱，其周围有红晕。24小时内水疱液体变混浊，易于破损，疱疹持续3-4日而后结痂，痂盖于5-10日脱落，短期内留有椭贺形浅疤。水痘皮疹一般在起病的3-5日内分批出现，每批皮疹的发展均有以上的过程，因此，同时可见到斑丘疹，水疱疹与结痂。皮疹有瘙痒感。皮疹主要见于驱干与头面部，四肢远端较少，手掌足底更少，呈向心性分布，为水痘发疹的特征之一。皮疹数量不一，多为数十个，多可达数百个。粘膜水痘疹可发生于口腔、眼结合膜、外阴部等，破溃后可成浅溃疡，迅速愈合。若疱疹发生在角膜，则对视力有潜在危险。

少数呈重型，见于体质虚弱幼小婴儿，免疫缺陷患儿，或正在进行激素等免疫抑制剂治疗的患儿（如风湿热或肾病患儿）患水痘时常可加重病情，偶可致命，临床表现疱疹数量多，密布全身，往往融合形成大疱型疱疹，或出血性皮疹，或伴有严重的血小板减少。少数患儿发生恶性紫癜，多发生在起病7日左右，紫癜可伴有坏死性病变。

先天性水痘，发生在出生后5-10日内，是由于母亲在妊娠末期患水痘，病情常较严重，病死率可达20%。

诊断：

1.根据流行病学资料，全身症状轻，典型的水滴状疱疹，同时见有斑丘疹、水疱与结痂，皮疹呈向心性分布等，即可诊断。

2.实验室检查：

白细胞大多正常。

水痘发病3日以内，取水疱液接种人胎羊膜细胞组织培养，常可分离出病毒，咽分泌物及血液也可分离出病毒，但阳性率较低。

自新鲜水痘底取材，刮片、瑞氏染色，可找到多核巨细胞与核内包涵体，可作快速诊断方法之一。

血清补体结合试验，在恢复期抗体滴度增高4倍以上，有诊断意义。

3.并发症

较常见的是皮疹继发细菌性感染。

水痘脑炎，发病率低于2%。临床表现呈一般病毒性脑炎，多发生在起病后3-20日不等。存活者15%有永久性后遗症，如癫痫，智力减退、或行为异常等。

原发性水痘肺炎，多发生于出疹后2-6日，临床症状较重，X线有间质性肺炎样病变，可持续6-12周

鉴别诊断：

1. 脓疱病：

多发生于夏秋季，以面部、四肢多见，疱疹液体为脓样，抹征及培养可见葡萄球菌等。

2. 疱疹性湿疹（Kaposi水痘样皮疹）：

当湿疹兼患单纯疱疹感染。临床表现多急起、高热、虚脱及水痘样皮疹，常呈暴发性病程，病死率高，皮肤受累面积广，体液大量丢失，导致水电解质紊乱、休克或继发性感染而死亡。

3. 手、足、口病：

多见于4岁以下小儿。四肢远端如手掌、足底或指、趾间出现水疱疹，很少形成溃疡，不结痂。病原体为柯萨奇A16、10、17型肠道病毒等。

4. 苔藓样荨麻疹：

多见于婴幼儿。皮疹尖端稍似疱疹，但较水痘小而坚实，多分布于四肢、躯干，分批出现红色丘疹、搔痒。多有过敏史及昆虫叮咬或肠蛔虫感染史。

治疗：

一般护理：

本病传染性很强，发现患儿应立即隔离，起码至痘疹全部结痂。发热患儿应卧床休息，给予易消化食物和充足水分。病儿皮肤应注意清洁，由于皮肤瘙痒，防止抓伤，应剪短指甲，带手套。

药物治疗：

对症治疗：对有皮肤破损者，可外涂10%龙胆紫；皮肤搔痒者，可涂2%石碳酸液或炉甘石洗剂等；若疱疹破裂，可涂搽新霉素软膏。水痘应用阿司匹林者有增加瑞氏综合征的危险。故一般不用水杨酸制剂，可选其它药物或物理降温。皮肤有继发感染，或合并肺炎、败血症者，可分别选用磺胺或抗生素等。若合并脑炎者，可按乙型脑为治疗。

肾上腺素皮质激素：一般水痘不可应用。如水痘合并严重并发症，在应用有效抗生素的前提下，可用3-5天。若因原有疾病已用激素而后感染水痘时，如用激素时间很短，可停用，或尽快减至生理量（约为治疗量的1/5?/FONT>1/10）。

抗病毒药物：

三氮唑核苷：即病毒唑（virazole, Ribavirin）口服，肌注或静滴，7-10mg/kg/次，每6小时1次，共7-10日。在1-2日内疱疹可变干，症状好转。

无环乌苷（Acyclovir）：250mg/M2.d分3次口服或静滴，共5-7日，在治疗3日后症状可改善。

阿糖腺苷：10mg/kg.d稀释于葡萄糖中静脉滴注，对某些患儿有效。

局部外治：若痘疹穿破流水，可用松花粉撒患处。痘疹溃破，可用青黛膏（青黛60g, 煅石膏、滑石各120g, 黄柏30g，冰片、黄连各15g。研细末，和匀，用麻油调搽）。

中医辨证分型治疗：

1.风热型：

症状：无发热或发热较轻，1-2日内出疹，先于躯干、头面部见红色小丘疹，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕不明显，疱疹稀疏，可伴有鼻塞流涕，咳嗽喷嚏等。脉浮数，舌质淡红，苔薄白。

治以疏风透表，清热解毒，或佐以利湿。

方药用银翘散加减：

银花15克，连翘15克，牛蒡子12克，薄荷10克，桔梗10克，荆芥6克，竹叶6克，鲜茅根20克，紫花地丁15克，板兰根15克，甘草6克。水煎服，1日1剂。若湿邪较重，可加滑石、木通等利水渗湿之品；疹边有红晕者，加丹皮、赤芍等；皮肤搔痒甚，加蝉衣、僵蚕等。

2.毒热型：

症状：发热较高，或壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，水痘过密，疹色紫暗，疱浆晦浊；或伴有口舌生疮，牙龈肿痛，大便燥结，小便短黄，脉洪数或沉实，舌质红或、绛，舌苔黄燥而少津。

治以清热解毒，凉营滋阴。

方药用清营汤合清胃散加减：

水牛角10克，生地15克，丹参10克，玄参10克，麦冬12克，黄连6克，银花15克，连翘12克，当归12克，丹皮15克。水煎服，1日1剂。疹色深红者可加紫花地丁、紫草、山栀清热凉营；阴津耗伤甚，口干燥者加花粉、麦冬、芦根等养阴生津；牙龈肿痛、口舌生疮、大便干燥者，加服硝黄粉或大黄、枳实等泻火通腑。

单方验方：

1.银花12克，甘草3克，水煎服，每日1剂，连服2-3天。

2.芦根60克，野菊花10克，水煎连服2-3天。

3.黄芩5克，木通2.5克，共为细末，或水煎，分3-4次口服。若服散剂，其量减半。本方有清热利湿之功，适用于水痘湿热较盛者。

4.三豆汤：黑豆、绿豆、赤小豆各60克（生用），甘草90克。将豆淘净，同甘草用雪水或长流水煮至豆熟为度，去甘草将豆晒干，又入汁再浸，再晒干。逐日取豆任意食用。适用于痘疹将发之际，服之令多者少、少者可无或有终生不出者。

5.水痘方：柴胡3克，茯苓6克，桔梗3克，生甘草1.5克，黄芩1.5克，竹叶10片，灯草1团，水煎服。适用于水痘轻症。

6.紫草0.3克，陈皮0.15克，为粗末，新汲水煎服。适用于小儿痘疮紫暗，发出不畅。

外治法：

1.苦参30克，浮萍15克，芒硝30克，水煎外洗，1日2次。

2.止痒药方：地肤子30克，僵蚕15克，白鲜皮15克，芥穗15克，茵陈15克，败酱草15克，白矾9克，白芷9克，共为细末，擦于患处，每日2-3次。

3.青黛散：青黛、黄柏、石膏、滑石各等份，研为细末，撒布患处，或用麻油调敷，1日1-2次。适用于痘疹破溃，继感邪秽时。

针灸疗法：

1体针：治以清热疏风利湿。

取穴：大椎、曲池、合谷、丰隆、三阴交。

若痘疹紫暗，加血海以除血分湿热；若邪陷营血，高热神昏，加刺水沟、十宣放血，以清营凉血，清心开窍。

2耳针：

取穴：肺、脾、下屏尖、下脚端、神门、脑，每次选2-3穴，局部消毒，用毫针刺入，每日1次。也可用耳穴贴王不留行籽，每日揉按3次，每次3分钟。

推拿疗法：

手法：清天河水、揉小天心、退六腑、清脾经、开天门、推坎宫。

加减：毒热重证，加清胃经、清肺经以清肺胃实热；高热神昏，加掐人中、掐老龙、拿肩进以清热开窍。

预防：

隔离患儿至全部皮疹结痂为止，尽量避免易感儿接触水痘，可接种水痘减毒活疫苗，接触水痘后3日内接种仍然有效，故可给予正在进行激素治疗的接触者。

保护免疫低下易感儿，可在接触后尽早肌注水痘—带状疱疹免疫球蛋白2-5ml，可降低发病率与减轻病情，正在使用激素者，应酌情减低用量或停药。