新生儿窒息复苏及护理进展

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新生儿窒息复苏及护理进展

帖子 由 Admin 于 周日 三月 21, 2010 7:49 am

新生儿重度窒息是新生儿出生后24h内死亡重要原因之一,窒息新生儿死亡率为无窒息儿的45倍。[1]及时准确处理新生儿窒息是降低新生儿死亡,减少远期合并症的关键。现将其复苏及护理综述如下。



1 导致新生儿窒息原因
  新生儿窒息主要原因与母亲因素、分娩时情况及胎儿因素三方面有着密切关系。母亲因素:重度窒息儿在产前有82.75%的孕妇胎盘功能低下;孕期<37周窒息儿发生率45.2%;过期产发生率31.9%。[2]窒息与分娩方式关系:窒息发生率占胎头吸引术12.6%;产钳术16.6%;胎头吸+钳术34.3%;臀位牵引术39.6%;臂位剖宫术12.2%;脐带因素致窒息发生率高达82.1%;体重<2500g发生率56.7%;重度窒息儿73.23%由胎儿窘迫引起。[3]李玉祥[4]对148例窒息原因分析,发现其中有143例(96.6%)在产前具有各种高危因素(包括羊水胎粪污染、胎心率异常、手术产、脐带问题、使用催产素、胎位异常、产程延长、低体重、过期产、早产、妊高征等)。



2 新生儿窒息的复苏
  新生儿窒息至今仍然是围产儿死亡的主要原因之一,心、肺、脑复苏术(CPCR)是在紧急情况下所采取挽回生命的急救措施,要求做到复苏迅速、正确、有效。[5]
2.1 复苏准备
  对于每一次接生即使预计正常,也要做好复苏准备:①预热顶悬式辐射保温台;②全套复苏器械用时得心应手;③抢救人员必须经过复苏训练,熟练掌握复苏技能。[6]
  由于新生儿窒息常是胎儿窘迫的延续,事先了解母体高危因素、胎心、胎动、羊水状况、胎盘单位功能雌三醇(E3)、胎心室缩图(CTG)等是必要的。复苏成功的5条经验是:①每一例分娩都应有受到复苏训练的人员在场;②产房、手术室的医护人员不仅要知道各自该做什么,而且要熟练去做,平时要强化技能和知识的学习和训练;③同一组复苏人员必须配合默契,形如一体;④复苏要及时;⑤备足所需器械。[7]
2.2 复苏方案
  我国在80年代以前,对新生儿窒息复苏,基本采取传统方法,即脐带静脉注射50%葡萄糖+尼可刹米+维生素C和拍打足底等以刺激呼吸为主。[8]此法成功率低已不采用,因为此法对新生儿无呼吸期不能刺激呼吸中枢,建立呼吸,反而导致低血压,增加耗氧量,甚至抽搐。[6]旧法复苏中,呼吸兴奋剂、“三联针”以及碳酸氢钠应用不当,可带来很多危害。美国心脏病学会于1985年明确提出的ABCDE新法复苏方案,目前国际上已普遍采用。我国在90年代以来在一些大、中医院逐渐普及,于1993年新生儿学术会议上总结和交流了复苏成功试验。[9]1994年,中华医学会第二届全国围产医学学术会议上总结提出:为了降低围产儿死亡率,必须狠抓窒息防治,会上进行了专题讨论,重点探讨了加强岗前培训及普及ABCDE复苏方案,并向卫生部建议“要像推广新法接生一样推广新法复苏”,以减少窒息死亡及后遗症,对提高人口素质是一项重要措施。[10]新法复苏方案是:A-开放气道(Airway);B-建立呼吸(Breath-ing);C-恢复循环(Circulation);D-药物(Drug);E-监护评估复苏效果与合并症(Evaluation)。可见,新法方案在抢救新生儿窒息中是最理想的方案。
2.3 复苏法
2.3.1 首先清除呼吸道内分泌物,保持道畅:如果粘稠羊水和胎粪堵塞时,在喉镜直视下用导管吸出,声门口粘液或胎粪用棉签卷出。[11]
2.3.2 建立呼吸:在清除呼吸道分泌物后,尽快建立呼吸,纠正缺氧,这是抢救成功的关键。当清理分泌物后,呼吸仍未建立,心率<100次/min者,即用人工通气的方法建立呼吸——气管插管。气管插管是抢救新生儿窒息最有效措施之一,不仅安全,而且成功率高。有学者报道,气管插管复苏成功率为84.15%,过去未插管复苏成功率仅为65.24%,[12]不采用气管插管复苏新生儿窒息死亡率10.7%,采用插管复苏,死亡率降至5.4%。[4]因此,目前普遍认为,要提高复苏成功率必须做到早插管、早吸引、早加压通气。
  气管插管指征:[13]①气管内有羊水、胎粪粘液吸入者;②重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者;③应用气囊面罩复苏器人工呼吸无效者;④需气管内给药者;⑤拟诊膈疝儿。方法是:在喉镜直视下清除呼吸道分泌物,如有粘稠胎粪、羊水即用棉签卷出干净后,用气管插管接“T”型管气囊装置给予间歇正压通气(IPPV)。气管插管加压给氧,压力不超过30cmH2O,呼吸频率以30次/min为宜,每次插管时间不宜超过20s。[5]气管插管所需导管大小及深度,根据不同体重选用:<1000g,选用内径为2~2.5mm;1000~2500g为3mm;2600~4000g为3.5mm。深度:早产儿8~9cm;足月产10~12cm。喉镜片应用:早产儿选用70号,足月产90号。[14]
2.3.3 气囊面罩复苏:面罩加压给氧人工通道是新法复苏中的重要一环,是建立呼吸的首选方法,操作方法是:先吸净口、喉部羊水和粘液,然后行气囊面罩加压给氧,气流量5L/min;气压为2.94kPa;氧浓度一般40%~60%为宜,严重者可用到100%;频率为40次/min。[9]
2.4 药物辅助复苏
  新生儿窒息复苏关键在于清理呼吸道,保持呼吸道通畅,婴儿娩出阿氏评分0~3分者应立即气管插管、吸净气管内分泌物后加气囊正压通气,经上述措施如患儿尚未建立呼吸,心率仍低于60~80次/min,应立即进行胸外按压,同时给予药物辅助复苏。如使用人工呼吸并胸外按压至少30s后,心跳<80次/min或无心跳者:首先用1:1000肾上腺素0.1~0.2ml/kg体重,经脐静脉注射或气管导管注入,气管注入时要用1:1生理盐水再稀释,可在5min重复1次。如效果不佳,伴有急性出血及低血容量时给予扩容剂,可用乳酸钠林格氏液或生理盐水10ml/kg体重,或自身胎盘血、全血、血浆、白蛋白等脐静脉缓慢注;有酸中毒表现者,给予5%碳酸氢钠2ml/kg体重脐静脉缓慢注射;如果产妇于分娩前4h用过麻醉剂而新生儿呼吸抑制明显者,可用纳洛酮,剂量为0.1mg/kg体重,静注、肌注或气管导管给药。仍无明显改善,处于休克状态可给多巴胺静脉缓注。[6]解除肺脑循环障碍,可用东莨菪碱,以改善微循环,抑制抽搐,兴奋呼吸中枢,对呼吸功能不全的肺脑并发症患儿尤为适用。对呼吸不规则、急促、尖叫、生理反射低下及肌张力减弱为主者,可选用东莨菪碱,每次0.03~0.05mg/kg体重,静脉推注,每15min一次,一般4~8次渐减,不可骤停,以免引起反跳。出生半小时内用,愈早效果愈佳。在不同情况下选用东莨菪碱或山莨菪碱交替使用,能迅速解除脑、心、肺、肾和周围血管平滑肌痉挛状态,从而疏通微循环,增加组织供血供氧,兴奋呼吸和循环中枢。[15]
  由于重度窒息患儿可能存在脑水肿,肾脏及心功能损害,部分患儿有抗利尿激素分泌增多,主张重度窒息足月儿产后第一天输入液体量较正常娩出新生儿减少20%,实验室研究员发现成年鼠缺氧缺血时,高血糖可加重脑损害,而低血糖则可减轻损害,故对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿输注葡萄糖的措施应引起注意。[16]
  近年来国外在新生儿复苏中,已不提倡应用有关辅助药,尤其认为阿托品与钙剂在新生儿复苏的早期阶段没有什么作用,如可拉明、咖啡因、戊四氮等在现代新生儿窒息复苏中已被证实弊多利少,不予使用。[7]



3 护 理
3.1 复苏时配合
3.1.1 保暖:保暖在抢救中常被忽视,有专家认为:[5]“如果没有良好的外部热源,复苏反应就会延长,减少或缺如。新生儿在寒冷环境下产热,耗氧增加,代谢亢进,加重代谢性酸中毒。要求新生儿一娩出即置于预热的保暖区内,防止热量丢失”。
3.1.2 插管配合:插管时,有一位配合默契的助手非常重要的。如护士在插管前协助准备的器械,把所需插管的全部器械一同放在急救盒内,包括喉镜、备用灯泡、电池、叶片、气管套管,其它还有:金属套管芯、吸痰器、胶布、剪刀、氧气管、复苏面罩、气囊等,插管后即协助吸痰,面罩气囊供氧,检查气管套管尖位置,胶布固定管子等。[6]
3.1.3 敏捷配合用药复苏:护理人员在实施过程中要做到药物、剂量、用法、时间准确无误。
3.2 复苏后的护理
3.2.1 密切监护:复苏后,要密切监护体温、心率、脉搏、呼吸等变化,注意皮肤颜色以及排尿情况。尤是注意保持新生儿最佳体温——36.5℃~37.5℃,WHO的专家认为,新生儿在这个体温段是新生儿耗氧量最低,代谢率最少,也是蒸发散热量最少,最有利于新生儿的生长,是新生儿对各种疾病抵抗力最强,减少低血糖、酸中毒、水肿、硬皮症、出血、黄疸等疾病发生的危险性。WHO把36.5~37.5℃定为新生儿正常体温段,也称之最佳体温。[17]
3.2.2 喂养护理:重度窒息新生儿,由于血氧分压和pH下降,导致血液重新分配,使大部分血液入脑、心、肾上腺等生命器官,肠壁处于缺氧状态,如过早经口喂养,特别喂牛奶、高渗牛奶会使肠壁缺血坏死加重,易造成肠坏死,经口喂养应在缺氧改善后,由少到多,由稀到稠,以食母乳最好,早产儿喂母乳1次/2h,从5ml开始,每次逐增2~3ml,每次喂养前抽空胃内容物,如潴留物超过2ml需停喂1次,出现腹胀、呕吐要禁食;足月窒息儿喂母乳1次/3h,每日递增20~160ml/kg体重,喂牛奶要稀释,奶与水比例是1:1。[7]
  总之,提高对重度窒息新生儿的抢救成功率,当前仍属围产医学领域中进一步探索的难题,护理人员在抢救中的配合及监护成功经验尚需进一步总结。

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