急性呼吸道感染抗生素合理使用指南

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急性呼吸道感染抗生素合理使用指南

帖子 由 Admin 于 周三 三月 17, 2010 1:01 pm

急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染(URl)是一个统称,它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部位的病原学有同有异,因此,要倡导ARI抗生素合理使用,就必须对URI作出明确的定位诊断。不宜笼统诊断为UPI,否则客观上极易为滥用抗生素创造条件。
  普通感冒;鼻窦炎;中耳炎;咽炎;扁桃体咽炎;喉炎;急性会厌炎
普通感冒 (Comnon cold)
  (一) 概况
  1.大部分儿童1年中可患普通感冒3~6次,约10%左右的反复呼吸道感染患儿,一年中可发生普通感冒达8次以上。
  2.本世纪60~90年代,文献资料中普通感冒时抗生素使用与否的双盲对照试验一致表明,抗生素既不能改变本病的病程和转归,也不能因此而有效地预防普通感冒的细菌性并发症。    
  3.本病一般为自限性,通常3~7天,个别达10天。而咳嗽(占31%)、流涕(占35%)症状,可持续2周以上,加之本病年发生率3~6次,造成有些患儿两次普通感冒的间隔较短并被误以为“久治不愈”或“继发感染”。
  4.普通感冒的症状是非特异性的,常只有鼻炎的表现,当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素,但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。
  (二) 病原学
  90%以上原发病原为病毒,其中鼻病毒、冠状病毒占60%,此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。
  (三) 抗生素合理使用原则
  1.普通感冒不宜给予抗生素。
  2.对症治疗居首要地位,包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。
  3.鼻分泌物呈粘稠不透明或变色,仍可能是病毒性鼻窦炎,无需用抗生素,除非这种症状持续7~10天无改善,或反而加重,或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等,考虑细菌感染,在积极等找感染部位的同时,加用抗生素。
其实就上感诊治的贴子本版已经有了,但是鉴于楼主发的这个比较全面,我还是给加一分,以资鼓励。并且提醒楼主发贴前最好使用搜索功能,以免重复发贴。对于重复贴,我们一般是不给予加分的。


中耳炎 (otitis media)
  (一) 概况
  1.中耳炎是小儿URl使用抗生素的主要指征,但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。
  2.区分急性中耳炎(acute otitis media,AOM)与渗出性中耳炎(otitis media effusion,OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上,但无急性感染的症状和体征,患儿多为1~3岁。AOM诊断标准是,中耳渗出伴有急性全身或局部症状,如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等,体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退,鼓膜充血膨出或紧张呈暗红,或可视标志区消失,鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。
  3.复发性急性中耳炎(recurrent AOM,RAOM)
  指6个月内有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准,以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因,如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。
  (二) 病原学
  常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌,较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。
  (三) 抗生素合理使用原则
  1.65%以上OME可以自行缓解,故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。
  2.对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察1~2天而暂不使用抗生素。
  3.国外大量双盲对照资料表明,一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。
  4.抗生素选择:首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑(***Zco),备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类,常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。
  5.抗生素剂量和疗程
  (1)剂量:青霉素G 5~10万U/(kg·次),每6小时1次肌肉注射或静脉滴注;青霉素V 8~12mg/(kg·次),每6~8小时1次口服;***Zco(TMP/***Z)剂量计算(4/20)mg/(kg·次)[最大(160/800)mg/次],每12小时1次口服;羟氨苄青霉素15~25mg/(kg·次),每8~12小时1次静脉滴注,或8~12mg/(kg·次),每6~8小时1次口服;羟氨苄青霉素+棒酸,(AMO/CL***)剂量计算(25/5)mg/(kg·次)[最大(1 000/200)mg/次],每8小时1次静脉滴注,或(25/6.25)~(50/12.5)mg/(kg·d)[最大(500/125)mg/次],分成3~4次口服;头孢克洛10mg/(kg·次)(最大500me/次),每8小时1次口服;红霉素15mg/(kg·次)(最大500mg/次),每8小时1次口服,或每12小时1次静脉滴注;罗红霉素4mg/(kg·次)(最大150mg/次)每12小时1次口服;阿齐霉素10mg/(kg·次)(最大500mg/次),每天1次,口服3天。      ( 2)疗程:AOM无并发症者疗程7-10天,对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎,需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。

鼻窦炎(sinusms)
  (一) 概况
  1.鼻窦炎可由感染或非感染因素(变态反应性)所致,根据病程长短可分为急性(~30天)、亚急性(~3个月)和慢性(>3个月)。
  2.急性感染性鼻窦炎仅0.5%~5%是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高,这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME,约有60%的自愈率。
  3.单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性,两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续10~14天以上。
  4.急性细菌性鼻窦炎诊断标准是
  非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持续≥10~14天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征,即发热≥39℃、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。
  5.鼻窦部影像学检查的诊断价值
  对鼻窦部X线乎片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才出现)、结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。
  影像学检查宜针对以下的病例:复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。
  (二) 病原学
  病毒病原学参见"普通感冒"节。细菌病原类同急性中耳炎,要注意: 细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物,鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。
  (三) 抗生素合理使用原则
  1.单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。
  2.细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素,包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前)。疗程:症状、体征改善后7天,一般为10~14天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
  3.复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者,应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至3~4周。


喉炎 (Laryngitis)
  (一) 概况
  1.感染性喉炎大部分由病毒所致,常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道,造成急性喉-气管支气管-肺炎。
  2.原发性细菌感染性喉炎不多见。
  3.小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善,加上咳嗽反射的排痰能力差,故小儿远比成人容易发生喉梗阻,且常常在夜间发生。
  (二) 病原学
  1.常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
  2.常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。
  (三) 抗生素合理使用原则
  1.无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程,5~7天可自行缓解,但必须加强对症治疗,并注意急性喉梗阻的防治,必要时加用糖皮质激素。
  2.细菌性喉炎首选青霉素C、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),应选用万古霉素;如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌,可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类。
  3.抗生素剂量和疗程:青霉素G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛,剂量同前述(详见“中耳炎”节)。苯唑青霉素50mg/(kg·次),每6小时1次静脉滴注;万古霉素10~15 mg/(kg·次),每6~8小时1次静脉滴注;头孢噻肟50mg/(kg·次)(最大2g/次),每8小时1次静脉滴注;头孢曲松50mg/(kg·次)(最大2g/次)每天1次静脉滴注。抗生素疗程一般均为5~7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

急性会厌炎 (acute epiglottitis)
  (一) 概况
  1.急性会厌炎是一种声门上喉炎,进展迅速,易出现严重喉梗阻征象,但多无声音嘶哑,极少咳嗽,患儿常取前倾坐位。本病在我国小儿中少见,儿科医生对本病认识不足。
  2.学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。
  3.虽然咽部体检就可以确诊本病,但这种普通检查可能引发气道梗阻,故必须备好气管插管后方可进行。
  (二) 病原学
  细菌是主要病原,尤其是b型流感嗜血杆菌(Hib),其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。
  (三) 抗生素合理使用原则
  Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升,因本病凶险、进展较快,故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松,剂量同“"细菌性喉炎”节。疗程通常为5~7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
  


咽炎(pharyngitis) 和 扁桃体咽炎(toudnopharyngitis)
  (一) 概况
  1.扁桃体咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃体炎(tonsillitis)以及咽和扁桃体同时炎症。
  2.病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原,尤其在3岁以下的婴幼儿。
  3.A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症,也可能在感染后2~4周引起非化脓性并发症,如风湿热、肾小球肾炎等。C族、G族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎,但相对较少。
  4.单纯根据临床症状、体征,包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养,标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁,操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭,以免污染。
  GAS的抗原检测特异性强,可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况,包括GCS、GGS。
  (二) 病原学
  1.病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言,病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显,例如腺病毒引起咽结膜淋巴结热,EB病毒引起传染性单核细胞增多症,柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。
  2.细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。
  3.肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎,其特征是常常合并气管支气管炎。
  (三) 抗生素合理使用原则
  1.病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。
  2.对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素,经验治疗往往是盲目而无效的,有条件应进行病原学检查。
  3.明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等)者,为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS,故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素;羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。
  青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素,包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前)。
  4.疗程:无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5~7天;风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎10~14天;一旦出现严重化脓性并发症者,抗生素疗程应视病情而延长,并注意有无扁桃体周围脓肿,必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

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