婴幼儿哮喘的鉴别诊断与治疗进展

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婴幼儿哮喘的鉴别诊断与治疗进展

帖子 由 Admin 于 周三 三月 17, 2010 12:45 pm

鉴别诊断
   在婴幼儿中,哮喘和急性呼吸道感染时均有广泛气道受累引起的喘息,但呼吸道症状亦可以由局部气道阻塞引起,所以一定要想到鉴别诊断。
   (一) 毛细支气管炎
   主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致,好发于2~6月婴儿,常于冬春季流行,广西、浙江温州、山西均有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状,尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎,而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘,如根据哮喘治疗有效,则有助于诊断。
   (二) 喘息性支气管炎
   发生在3岁以内,临床表现为支气管炎伴喘息,常有发热、喘息,随炎症控制而消失,一般无呼吸困难,病程约一周。大部分到4~5岁时发作停止,现一般倾向如有典型呼气相喘息,发作3次,并除外其他引起喘息疾病,即可诊断为哮喘,如喘息发作2次,有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高,应及早进行抗哮喘治疗。许多国家已经取消此名称,我国的儿童哮喘常规将其纳入可疑哮喘。
   (三) 先天性喉喘鸣
   先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化,在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣,重者吸气困难,并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。
   (四) 异物吸入
   好发于幼儿及学龄前期,有吸入异物史,呛咳可有可无,有时胸部X线摄片检查无异常,应作吸气及呼气相透视或摄片,可有纵隔摆动,或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性,仍不能除外异物,可作支气管镜检查。笔者曾见一气道异物幼儿,肺部有发作性喘鸣,但无异物吸入史,X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引起喘息。
   (五) 支气管淋巴结核
   支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞,出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息,常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体,疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。
   (六) 环状血管压迫
   为先天性畸形,多发生于主动脉弓处,有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道,随后两者又合并成降主动脉,某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环,前者压迫气管及食道。
   (七) 胃食管返流
   多数婴儿进食后发生返流,食管粘膜有炎症改变,返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息,可行吞钡X线检查,近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。
   (八) 先天性气道畸形
   如喉蹼、血管瘤、息肉等,先天性气道发育异常造成喉部狭窄,若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞,哭声减弱、声嘶或失声,有吸气及呼气时呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现,喉镜检查可见喉蹼;对息肉及血管瘤,X线检查及支气管镜检查有助诊断。

药物治疗
   哮喘是一个慢性炎症性疾病,应该尽早应用抗炎治疗,吸入性激素是控制哮喘的首选药物。治疗中应强调中、重度哮喘病人早期抗炎治疗的重要性。虽然在年幼的哮喘患儿中,可能存在过度治疗的情况,但有效使用抗变态反应性的药物及支气管扩张剂在缩短或减少喘息发作方面的效果比抗生素好,应鼓励卫生保健专业人员在描述婴幼儿期病毒相关的反复喘息时使用“哮喘”而不是其他术语。重要的是在按哮喘治疗前后,患儿必须排除其他引起喘息的疾病;而按哮喘正规治疗后仍有喘息反复发展,必须认真检查药物的使用方法、亲属及患儿的依从性及进一步排除其他引起喘息的原因。
   (一) 糖皮质激素(长期使用的副作用)
   由于吸入性激素是抑制气道粘膜下炎症最有效的药物,并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用,而在适当剂量应用下,不会有全身激素应用的副作用,故其在哮喘治疗中的地位受到高度重视,应用范围较以往明显放宽。近年来丹麦Pedersen对早期哮喘患儿吸入糖皮质激素进行观察,认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞,并对儿童发育无影响,并强调治疗初期吸入较大剂量以达到对哮喘病情尽可能的最佳控制,如为重症可短期应用口服激素,治疗不足所引起的后果要比糖质激素所产生的副作用更严重。幼儿吸入丙酸培氯松(BDP)每日200~400μg是很安全的剂量,重度患儿可达600~800μg/日。应用布地奈德(BUD)时酌情调整用量,应用氟替卡松时剂量则减半。一旦病情控制,稳定后则应降至常规吸入剂量。年幼儿在应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入BDP或BUD,剂量为200~1000μg/日。对于年幼的哮喘患儿吸入定量气雾剂有困难或重症患儿可用布地奈德悬液,0.5~1mg/次。每日1~2次,可合用β2受体激动剂和/或抗胆碱类药物溶液一起雾化吸入。病情控制后,则可停用平喘药。布地奈德悬液吸入可达数周至数月或更长时间,或酌情改用气雾剂吸入。吸入激素疗程偏长,达1年以上,现亦有主张轻、中度患者疗程可达3~5年。吸入激素后应漱口,以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。
   (二) 支气管扩张剂
   1.β2受体激动剂
  短效β2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林),现主张在有症状时按需吸入,但在症状未完全控制时,用作激素吸入的补充治疗,但其使用剂量每天<3~4次,每次2揪(100μg /揪),但在常规剂量不能控制时,一般不再增加剂量,而是强调找出是否有过敏原接触,除外吸入技术掌握不佳,或气道抗炎症治疗量不足,或选择药物剂型不适当,是否伴随过敏性鼻炎或夜间哮喘发作症状被忽视等情况,应针对以上情况加用抗组胺类药物、长效控释茶碱或长效β2激动剂口服或增加激素吸入量。
   2.茶碱类
   对平滑肌有直接松弛作用,并能抑制磷酸二酯酶,阻止气道平滑肌内cAMP分解,使平滑肌张力降低,气道扩张。现认为茶碱有一定抗炎作用,并偏向用于夜间发作的哮喘患者。常用控释茶碱,剂量6~8mg/kg.日,分2次口服。在哮喘严重发作时,可给一负荷剂量茶碱静脉给药,4~5 mg/kg.次,在20分钟左右输入,<2岁或6小时内用过茶碱者,首次剂量减半。
   3.抗胆碱类药物
  异丙托溴胺(ipratropium bromide)对气道平滑肌有较强松弛作用,而对心血管系统作用较弱,出现峰值时间约在30~60分钟。有预防哮喘的作用,其作用部位以大、中气道为主,而β2受体兴奋剂主要作用于小气道。故两药有协同作用,临床常作β2受体激动剂的辅助剂,对婴幼儿哮喘疗效较佳,临床应用以气雾剂及雾化吸入为主。爱喘乐气雾剂剂量:20μg /揪,1~2揪/次,3~4次/日。
   4.硫酸镁
  镁为人体最丰富的离子之一,关于镁离子扩张支气管的机制,至今未完全清楚,一般认为镁能调节多种酶的活性,能激活腺苷环化酶,激活低下的肾上腺素能β受体的功能,并降低支气管平滑肌的紧张度,使支气管扩张而改善通气情况。儿童用量为0.025g/kg/次(25%硫酸镁0.1ml/kg/次)加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注,每日1~3次,可连续使用2~3天,能取得一定支气管解痉及镇静作用。
   (三)过敏介质释放抑制剂
   1.白三烯受体调节剂
   如孟鲁斯特钠、扎鲁斯特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性,并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛,能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质,能抑制气道高反应。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。主要用于过敏原(变应原)诱发的轻度哮喘、运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的哮喘。与吸入性糖皮质激素联合应用治疗中、重度持续哮喘患儿,可以减少糖皮质激素的剂量,并提高吸入性糖皮质激素的疗效。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗,孟鲁斯特可用于2~5岁儿童,4mg口服,每天1次。
   2.抗组胺药物
   (1)色甘酸钠(sodium cromoglycate,SCG):为抗过敏药,抑制肥大细胞等释放介质,阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药能防止I型变态反应和运动诱发哮喘,副作用少,在轻中度哮喘患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg/揪气雾剂(每次2揪)每日3~4次吸入。
   (2)氯雷他定、西替利嗪等:具有抗变态反应作用,用于哮喘中的作用较弱,但可以用于伴有变应性鼻炎的哮喘患儿,亦有研究发现,应用于反复呼吸道感染或对螨虫、蒿花粉过敏的婴幼儿中可以减少哮喘的发生。
   (四)其他药物
   1.免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂,如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黄芪、槐耳等。
   2.中药 急性发作期辨证施治。缓解期以健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。
   (五)抗生素应用
   一般过敏因素引起的哮喘发作不必用抗生素,如有细菌感染可根据感染情况选用相应抗生素。

婴幼儿哮喘的长期治疗方案
   哮喘是慢性疾病,需进行长期管理,并在治疗中采用了阶梯式治疗方案。婴幼儿应采用带有面罩的储雾罐辅助吸入定量气雾剂。我国婴幼儿哮喘的长期治疗方案见表3。

表3 婴幼儿哮喘的长期治疗方案
 在所有等级中:除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或异丙托溴胺,但1天内不应超过3~4次。对病人的教育在各级治疗中都是必要的。

病情分级
长期控制药物
其他治疗选择

1级

轻度

间歇
· 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100~200μg/日
· 口服支气管舒张剂或

· 白三烯调节剂或

· 口服抗过敏药物

2级

轻度

持续
· 吸入糖皮质激素200~400μg/日
· 白三烯调节剂或

· 口服长效β2受体激动剂或

· 口服缓释茶碱或

· 吸入色甘酸钠(MDI)

3级

中度

持续
· 吸入糖皮质激素400~600μg/日
· 吸入糖皮质激素400~600μg/日+缓释茶碱或

· 吸入糖皮质激素400~600μg/日+口服长效β2受体激动剂或

· 吸入糖皮质激素400~00μg/日+白三烯受体调节剂

4级

重度

持续
· 吸入糖皮质激素600~800μg/日或

· 雾化吸入布地奈德悬液1~2mg/日,如需要时可加用以下1种或多种药物

◎ 缓释茶碱

◎ 白三烯调节剂

◎ 口服长效β2受体激动剂

◎ 口服强的松(尽量不长期应用)




注:①轻度间歇患儿,一旦出现严重哮喘发作,则按中度持续(三级)或重度持续(四级)方案治疗。
②在各级治疗中,一旦症状得到控制仍应继续巩固至少3个月,然后逐级降低治疗药物,最后以维持哮喘缓解的最小有效剂量巩固。

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