早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

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早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

帖子 由 Admin 于 周二 三月 16, 2010 6:37 pm

近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变(以下称ROP)是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小,发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生率也相应增加。
在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,供临床应用。

早产儿治疗用氧
一、 给氧指征
临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)<50 mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) <85%者。治疗的目标是维持PaO2 50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。
二、氧疗及呼吸支持方式
1. 头罩吸氧或改良鼻导管吸氧:用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧,10~20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧(>40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。
2. 鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP):早期应用可减少机械通气的需求。压力2~6cmH2O,流量3~5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。
3. 机械通气:当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(FiO2) >0.5时,PaO2<50mmHg、PCO2 >60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。
三、注意事项
1. 严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。
2. 在氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO2 50~80 mmHg,TcSO2 90~95%。在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。
3. 如患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。
4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。
5. 凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。
6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备条件的医院治疗。

早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准
一、临床体征
1. ROP的发生部位分为3个区:1区是以视盘为中心,视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;2区以视盘为中心,视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆;2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后,进展的危险性越大。
2. 病变严重程度分为5期:1期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线;2期平均发生在35周(32~40周),眼底分界线隆起呈脊样改变;3期发生在平均36周(32~43周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖;阈值前病变发生在平均36周,阈值病变发生在平均37周;4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为A和B ,A无黄斑脱离;B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“+”,如3期+。“阈值前ROP”,表示病变将迅速进展,需缩短复查间隔,密切观察病情,包括:1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+。阈值病变包括:1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点,是必须治疗的病变。
3. 病变晚期前房变浅或消失,可继发青光眼、角膜变性。
二、诊断要点
病史:早产儿和低体重儿;
临床表现:病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。分界处增生性病变,视网膜血管走行异常,以及不同程度的牵拉性视网膜脱离,和晚期改变,应考虑ROP诊断。
三、筛查标准
1. 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿,开始进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;
2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;
3. 首次检查应在生后4~6周或矫正胎龄32周开始。
检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。
四、治疗原则
1. 对3区的1期、2期病变定期随诊;
2. 对阈值前病变(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+)密切观察病情;
3. 对阈值病变(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗;
4. 对4期和5期病变可以进行手术治疗

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